Machtigingsformulier automatische incasso

NVvP lidnummer(Vereist)

N.b. dit nummer (beginnend met 100) vind je in ‘Mijn gegevens’ via mijn.psychiatrie.nl, of op eerder ontvangen facturen van de NVvP.

Naam(Vereist)

Voorletters Tussenvoegsel Achternaam

Mijn voorkeur gaat uit naar betaling in:

1 termijn, volledige afschrijving in maart

2 termijnen, eerste afschrijving in maart en tweede afschrijving in mei

Tenaamstelling bankrekening

Rekeningnummer IBAN(Vereist)

Bank Identificatie (BIC)

Alleen bij niet-Nederlands rekeningnummer

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Dit formulier is beveiligd met reCAPTCHA. Het privacybeleid(opent in nieuw tabblad) en de servicevoorwaarden(opent in nieuw tabblad) van Google zijn van toepassing.